CAPEXPERTIS

1

Identification du souscripteur

Nom *

Prénom(s) *

Date de naissance

Email client

Téléphone

2

Caractéristiques du contrat

Type de contrat *

Compagnie *

Versement initial (€) *

Frais d'entrée

%

Mode de versement

Versement unique Versements programmés Mixte

Versements programmés

Montant (€)

Fréquence

Date de début

3

Allocation du portefeuille

Code ISIN	Nom UC / fonds	%



Total		0%

4

Clause bénéficiaire

Clause bénéficiaire applicable

Type

StandardLibreDémembrée

Bénéficiaire(s)

Quote-part

5

État des documents

Lien dossier Drive / SharePoint

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

2

Détails du rachat

N° de contrat *

Compagnie

Type de rachat *

Rachat partiel Rachat total

Montant demandé (€)

Coordonnées bancaires (RIB)

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

2

Contrat concerné

N° de contrat *

Compagnie

3

Allocation cible

Code ISIN	Nom UC / fonds	%


Total		0%

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

2

Modification de clause

N° de contrat *

Compagnie

Nouvelle clause

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

2

Modification des versements

N° de contrat *

Compagnie

Type de modification *

Création Modification Suspension Arrêt

Nouveau montant (€)

Fréquence

Date d'effet

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

2

Document demandé

Type de document *

N° de contrat

Précisions

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

2

Détails du prêt

N° de contrat nanti *

Compagnie

Montant prêt (€)

Durée (mois)

Objet du prêt

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

Email client

Téléphone

2

Détails de la réclamation

Objet de la réclamation *

Description détaillée

1

Identification du client

Nom

Prénom(s)

2

Demande

Intitulé de la tâche *

Détails

1

Identification du client

Nom *

Prénom(s)

Date de naissance

Profession / statut

Email client

2

Nature de la demande

Type de demande *

Mise en place prévoyance décès Mise en place santé / mutuelle Modification de garanties Déclaration de sinistre Changement bénéficiaire Arrêt / résiliation Demande attestation

3

Contrat concerné

Compagnie *

N° de contrat

Date d'effet souhaitée

Capital décès (€)

Cotisation mensuelle (€)

4

Informations médicales & documents

Questionnaire médical

Non requis Complété — dans le Drive Complété — envoyé par mail En attente du client

Lien dossier Drive / SharePoint

Bénéficiaire(s)

1

Identification du bénéficiaire

Nom *

Prénom(s) *

Date de naissance

Email

Téléphone

2

Contrat concerné

Compagnie *

N° de contrat / police

Type de contrat

Entreprise / Collectivité (si collectif)

3

Nature de la demande

Type de démarche *

Lien Drive / pièces jointes

Type de demande

Identification du souscripteur

Caractéristiques du contrat

Allocation du portefeuille

Clause bénéficiaire

État des documents

Identification du client

Détails du rachat

Identification du client

Contrat concerné

Allocation cible

Identification du client

Modification de clause

Identification du client

Modification des versements

Identification du client

Document demandé

Identification du client

Détails du prêt

Identification du client

Détails de la réclamation

Identification du client

Demande

Identification du client

Nature de la demande

Contrat concerné

Informations médicales & documents

Identification du bénéficiaire

Contrat concerné

Nature de la demande

Urgence & Observations

Demande enregistrée